設問	質問内容	回答	得点
1 （5 点）	今年は何年ですか 今の季節は何ですか 今日は何曜日ですか 今日は何月何日ですか	年曜日 月 日	0　　1 0　　1 0　　1 0　　1 0　　1
2 （5 点）	この病院の名前は何ですか ここは何県ですか ここは何市ですか ここは何階ですか ここは何地方ですか	病院 県 市 階 地方	0　　1 0　　1 0　　1 0　　1 0　　1
3 （3 点）	物品名3 個（桜、猫、電車） 《1秒間に1個ずつ言う。その後,被験者に繰り返させる。 正答1 個につき1 点を与える。3 個全て言うまで繰り 返す（6 回まで）》		0　　1 2　　3
4 （5 点）	100 から順に7 を引く（5 回まで）		0　　1 2　　3 4　　5
5 （3 点）	設問3 で提示した物品名を再度復唱させる		0　　1 2　　3
6 （2 点）	（時計を見せながら） これは何ですか （鉛筆を見せながら） これは何ですか		0　　1 0　　1
7 （1 点）	次の文章を繰り返す 「みんなで, 力を合わせて綱を引きます」		0　　1
8 （3 点）	（3 段階の命令） 「右手にこの紙を持ってください」 「それを半分に折りたたんで下さい」 「それを私に渡してください」		0　　1 0　　1 0　　1
9 （1 点）	（次の文章を読んで, その指示に従って下さい） 「右手をあげなさい」		0　　1
10 （1 点）	（何か文章を書いて下さい）		0　　1
11 （1 点）	（次の図形を書いて下さい）		0　　1