1	お歳はいくつですか?　　(2 年までの誤差は正解)	0　　1
2	今日は何年の何月何日ですか?　　何曜日ですか? ( 年月日, 曜日が正解でそれぞれ1 点ずつ)	年 月 日 曜日	0　　1 0　　1 0　　1 0　　1
3	私たちがいまいるところはどこですか? (自発的にでれば2 点,5 秒おいて 家ですか?　病院ですか?　施設ですか? のなかから正しい選択をすれば1 点)	0　　1　　2
4	これから言う3 つの言葉を言ってみてください。あとでまた聞きますので よく覚えておいてください。 ( 以下の系列のいずれか1 つで, 採用した系列に○印をつけておく) 1：a）桜　　b）猫　　c）電車　　　2：a）梅　　b）犬　　c）自動車	0　　1 0　　1 0　　1
5	100 から7 を順番に引いてください。 (100-7 は?, それからまた7 を引くと? と質問する。最初 の答えが不正解の場合, 打ち切る)	（93） （86）	0　　1 0　　1
6	私がこれから言う数字を逆から言ってください。 (6-8-2,3-5-2-9 を逆に言ってもらう,3 桁逆唱に失敗した ら, 打ち切る)	2-8-6 9-2-5-3	0　　1 0　　1
7	先ほど覚えてもらった言葉をもう一度言ってみてください。 ( 自発的に回答があれば各2 点, もし回答がない場合以下のヒントを与え正 解であれば1 点) a）植物　　b）動物　　c）乗り物	a：0　　1　　2 b：0　　1　　2 c：0　　1　　2
8	これから5 つの品物を見せます。それを隠しますのでなにがあったか言って ください。 ( 時計, 鍵, タバコ, ペン, 硬貨など必ず相互に無関係なもの)	0　　1　　2 3　　4　　5
9	知っている野菜の名前をできるだけ多く言ってください。 ( 答えた野菜の名前を右欄に記入する。途中で詰まり, 約 10 秒間待ってもでない場合にはそこで打ち切る) 0 〜5=0 点 6=1 点 7=2 点 8=3 点 9=4 点 10=5 点		0　　1　　2 3　　4　　5