A 項目
| A モニタリング及び処置等 | 0点 | 1点 | 2点 | |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 創傷処置（①創傷の処置（褥瘡の処置を除く）、②褥瘡の処置） | なし | あり | |
| 2 | 呼吸ケア（喀痰吸引の場合を除く） | なし | あり | |
| 3 | 点滴ライン同時3 本以上の管理 | なし | あり | |
| 4 | 心電図モニターの管理 | なし | あり | |
| 5 | シリンジポンプの管理 | なし | あり | |
| 6 | 輸血や血液製剤の管理 | なし | あり | |
| 7 | 専門的な治療・処置 | なし | あり | |
| ①抗悪性腫瘍剤の使用（注射剤のみ） | あり | |||
| ②抗悪性腫瘍剤の内服の管理 | ||||
| ③麻薬注射薬の使用（注射剤のみ） | ||||
| ④麻薬の内服・貼付坐剤の管理 | ||||
| ⑤放射線治療 | ||||
| ⑥免疫抑制剤の管理 | ||||
| ⑦昇圧剤の使用（注射剤のみ） | ||||
| ⑧抗不整脈剤の使用（注射剤のみ） | ||||
| ⑨抗血栓塞栓薬の持続点滴の使用 | ||||
| ⑩ドレナージの管理 | ||||
B項目
| 患者の状況 | 0点 | 1点 | 2点 |
|---|---|---|---|
| 床上安静の指示 | なし | あり | |
| どちらかの手を胸元まで持ち上げられる | できる | できない | |
| 寝返り | できる | 何かにつかまればできる | できない |
| 起き上がり | できる | できない | |
| 座位保持 | できる | 支えがあればできる | できない |
| 移乗 | できる | 見守り・一部介助が必要 | できない |
| 移動方法 | 介助を要しない移動 | 介助を要する移動（搬送含む） | |
| 口腔清潔 | できる | できない | |
| 食事摂取 | 介助なし | 一部介助 | 全介助 |
| 衣服の着脱 | 介助なし | 一部介助 | 全介助 |
| 他者への意思の伝達 | できる | できる時とできない時がある | できない |
| 診療・療養上の指示が通じる | はい | いいえ | |
| 危険行動 | なし | あり |